Absența menstruației după o perioadă de restricție alimentară, pierdere importantă în greutate sau exercițiu fizic excesiv nu este un detaliu care ar trebui ignorat. În anorexia nervoasă și în alte situații caracterizate prin deficit energetic, organismul poate reduce temporar funcția reproductivă, iar ciclul menstrual poate deveni neregulat sau se poate opri.
Amenoreea poate fi un semn important că organismul nu primește suficientă energie, dar nu este un test pentru anorexie și nici un criteriu obligatoriu pentru diagnostic. O persoană poate avea anorexie nervoasă și menstruație prezentă, iar absența menstruației poate avea numeroase alte cauze care necesită evaluare medicală.
Această distincție este importantă mai ales în adolescență, când corpul se află încă într-o perioadă esențială pentru dezvoltare și acumularea masei osoase. Pentru o imagine mai largă asupra diagnosticului, semnelor și riscurilor, este util ghidul despre tulburările de comportament alimentar și formele lor principale.
Ce este amenoreea?
Amenoreea înseamnă absența menstruației. Poate fi primară, atunci când menstruația nu a apărut până la vârsta la care ar fi fost de așteptat în contextul dezvoltării pubertare, sau secundară, atunci când ciclurile existau și ulterior se opresc.
În cazul adolescentelor și femeilor care au menstruat anterior, absența ciclului pentru aproximativ trei luni sau apariția persistentă a unor intervale foarte mari între menstruații justifică evaluare medicală. Sarcina trebuie exclusă atunci când este posibilă, iar medicul poate investiga și alte cauze endocrine, ginecologice sau sistemice.
În contextul restricției alimentare, scăderii ponderale sau exercițiului fizic excesiv poate apărea ceea ce se numește amenoree hipotalamică funcțională. Organismul detectează că energia disponibilă nu este suficientă pentru toate funcțiile sale și modifică semnalele hormonale care coordonează ovulația și ciclul menstrual.
Ghidul Endocrine Society pentru amenoreea hipotalamică funcțională subliniază însă că diagnosticul este unul de excludere: înainte de a atribui lipsa menstruației deficitului energetic sau stresului, trebuie eliminate alte cauze medicale relevante.
Amenoreea nu mai este un criteriu obligatoriu pentru anorexia nervoasă
În trecut, absența menstruației a fost inclusă printre criteriile utilizate pentru diagnosticul anorexiei nervoase. Clasificările actuale nu mai cer amenoreea pentru stabilirea diagnosticului.
Există mai multe motive. Unele persoane cu anorexie continuă să menstrueze, altele utilizează contracepție hormonală, iar tulburarea poate apărea și la persoane pentru care menstruația nu este relevantă, inclusiv băieți și bărbați.
Anorexia nervoasă este evaluată prin ansamblul comportamentelor alimentare, restricția aportului energetic, greutatea și evoluția ei, teama intensă de creștere ponderală sau comportamentele persistente care împiedică recuperarea ponderală și modul în care persoana își percepe corpul și greutatea.
De aceea, familia nu ar trebui să aștepte dispariția menstruației înainte de a cere ajutor. Restricțiile alimentare, exercițiul fizic compulsiv și schimbările de comportament la copii și adolescenți merită evaluate înainte ca problemele medicale să devină severe.
De ce poate dispărea menstruația în anorexie?
Funcția reproductivă necesită energie. Atunci când aportul alimentar este prea mic în raport cu necesarul organismului și cu consumul energetic, corpul poate reduce activitatea axei hipotalamo-hipofizo-ovariene.
Pe scurt, hipotalamusul modifică secreția semnalelor care controlează hipofiza, iar aceasta schimbă la rândul ei stimularea ovarelor. Nivelurile hormonilor sexuali, inclusiv estrogenii, pot scădea, ovulația poate fi perturbată și menstruația poate deveni rară sau poate dispărea.
Greutatea corporală este relevantă, dar nu este singurul factor. Disponibilitatea energetică, ritmul pierderii ponderale, activitatea fizică, stresul și particularitățile individuale pot influența funcția reproductivă. O persoană poate avea consecințe fiziologice ale restricției alimentare chiar dacă greutatea ei nu pare, la prima vedere, extrem de redusă.
Ce legătură există între amenoree și sănătatea oaselor?
Adolescența și primii ani ai vieții adulte sunt perioade esențiale pentru acumularea masei osoase. Deficitul energetic, malnutriția și modificările hormonale asociate anorexiei pot afecta acest proces.
Scăderea estrogenilor reprezintă unul dintre mecanismele implicate, dar sănătatea osoasă este influențată și de aportul nutrițional, greutatea corporală, masa musculară și alți hormoni modificați de malnutriție. În timp, poate apărea reducerea densității minerale osoase, cu osteopenie, osteoporoză și creșterea riscului de fracturi.
Acest risc nu înseamnă că amenoreea duce inevitabil la osteoporoză. Nici nu este corect să afirmăm că orice pierdere osoasă produsă în anorexie este complet ireversibilă.
Recuperarea nutrițională și revenirea funcției hormonale pot îmbunătăți sănătatea osoasă. Totuși, dacă malnutriția apare într-o perioadă în care ar fi trebuit acumulată o mare parte din masa osoasă, recuperarea poate fi incompletă. Tocmai de aceea, identificarea și tratarea precoce a tulburării sunt importante.
Endocrine Society recomandă luarea în considerare a măsurării densității minerale osoase prin DXA la adolescentele și femeile cu cel puțin șase luni de amenoree și chiar mai devreme atunci când există deficit nutrițional sever sau suspiciune de fragilitate osoasă.
Anticoncepționalele pot ascunde revenirea spontană a ciclului
O adolescentă sau o femeie care utilizează contraceptive hormonale poate prezenta sângerări regulate induse de tratament. Acest lucru nu înseamnă neapărat că axa hormonală proprie și ovulația s-au normalizat.
Din acest motiv, aparența unui „ciclu regulat” sub contracepție poate face dificilă observarea momentului în care menstruațiile spontane revin după corectarea deficitului energetic.
Ghidul Endocrine Society nu recomandă contraceptivele orale exclusiv în scopul de a „aduce menstruația înapoi” sau de a crește densitatea osoasă în amenoreea hipotalamică funcțională. Dacă sunt folosite pentru contracepție sau pentru o altă indicație medicală, este important ca persoana să știe că sângerarea provocată de hormoni nu demonstrează recuperarea fiziologică după malnutriție.
Comportamentele compensatorii pot agrava riscurile medicale
Tulburările alimentare nu se manifestă numai prin restricția evidentă a hranei. Unele persoane recurg la vărsături autoinduse, laxative, diuretice, perioade de post sau exercițiu fizic excesiv pentru a controla greutatea.
Aceste comportamente pot produce deshidratare și dezechilibre ale electroliților, cu riscuri inclusiv pentru ritmul cardiac. În bulimia nervoasă, de exemplu, greutatea corporală poate rămâne într-un interval obișnuit, astfel încât severitatea problemei să fie mai greu de observat. Mai multe despre aceste manifestări sunt explicate în articolul despre bulimia la adolescenți și comportamentele compensatorii.
Uneori pot apărea și consumul de substanțe sau utilizarea stimulantelor pentru reducerea apetitului ori controlul greutății. Cocaina, de exemplu, poate suprima temporar pofta de mâncare, dar adaugă riscuri cardiovasculare, neurologice și psihiatrice severe. Consumul de substanțe trebuie evaluat separat și nu trebuie privit ca o caracteristică obișnuită sau inevitabilă a anorexiei.
De ce persoana poate să nu perceapă gravitatea anorexiei?
Pentru familie poate fi greu de înțeles de ce o persoană continuă să restricționeze alimentația chiar și atunci când apar consecințe fizice evidente. Nu este vorba pur și simplu despre încăpățânare.
În anorexia nervoasă, controlul greutății și alimentației poate ajunge să fie strâns legat de sentimentul de siguranță, valoare personală sau control. Persoana poate percepe creșterea în greutate ca pe o amenințare și poate minimaliza consecințele malnutriției.
Unele persoane trăiesc și o puternică nevoie de independență sau autosuficiență și pot interpreta nevoia de ajutor ca pe un eșec. În alte cazuri, boala produce conflicte intense în familie tocmai pentru că cei apropiați devin foarte îngrijorați, iar persoana afectată simte această preocupare ca pe o presiune sau o încercare de control.
Aceste dinamici nu justifică învinovățirea familiei și nu înseamnă că anorexia apare pentru a obține atenție. Tulburările alimentare au cauze multiple și complexe. Ghidul despre relația dintre părinți, semnalele de alarmă și recuperarea din tulburările alimentare explică mai pe larg rolul familiei fără a o transforma în cauză a bolii.
Poate amenoreea să motiveze o persoană să accepte tratamentul?
Pentru unele adolescente și femei, înțelegerea efectelor lipsei menstruației asupra sănătății hormonale și osoase poate face problema mai concretă. Discuția despre ciclu, fertilitate și sănătatea oaselor poate deveni un punct de pornire pentru acceptarea unei evaluări.
Nu ar trebui însă folosită frica de infertilitate sau osteoporoză ca amenințare. Scopul este informarea corectă și sprijinirea persoanei pentru a înțelege că semnalele corpului merită luate în serios.
Pentru unii pacienți, riscurile medicale nu sunt suficiente pentru a produce imediat dorința de schimbare. Ambivalența față de tratament este frecventă, iar relația terapeutică trebuie să combine fermitatea privind siguranța cu respectul și empatia față de teama de a mânca și de a lua în greutate.
Când este necesară internarea în anorexia nervoasă?
Decizia de internare nu se ia doar după un număr de pe cântar. Ghidul NICE pentru tulburările de alimentație recomandă explicit să nu se folosească un prag absolut de greutate sau BMI pentru a decide dacă o persoană necesită tratament de zi sau internare.
Această precizare este esențială mai ales la copii și adolescenți. Un BMI trebuie interpretat în raport cu vârsta, sexul, creșterea anterioară și ritmul pierderii ponderale. O persoană poate deveni medical instabilă și fără un BMI extrem de scăzut.
Internarea poate fi necesară atunci când apar, între altele:
- bradicardie importantă sau alte modificări cardiace;
- tensiune arterială foarte scăzută ori modificări ortostatice semnificative;
- deshidratare;
- dezechilibre ale potasiului, sodiului, fosfatului sau altor electroliți;
- hipotermie, slăbiciune severă sau episoade de leșin;
- pierdere ponderală rapidă ori refuz alimentar sever;
- complicații medicale care nu pot fi monitorizate în siguranță în ambulatoriu;
- risc suicidar, autovătămare severă sau alte probleme psihiatrice acute.
Endocrine Society recomandă evaluarea pentru tratament spitalicesc în amenoreea hipotalamică atunci când există bradicardie severă, hipotensiune, modificări ortostatice sau dezechilibre electrolitice, mai ales în contextul unei tulburări alimentare.
Ce se urmărește în timpul spitalizării?
Scopul internării nu este pur și simplu ca persoana să depășească un anumit BMI. Prioritatea inițială este stabilizarea medicală și corectarea malnutriției în condiții de siguranță.
Evaluarea poate include pulsul, tensiunea arterială, temperatura, gradul de hidratare, electroliții, glicemia, funcția renală și hepatică și, atunci când este indicat, electrocardiograma sau alte investigații cardiologice.
Malnutriția severă poate afecta inima. Pot apărea bradicardie, hipotensiune, modificări ale structurii și funcției cardiace și, în anumite cazuri, lichid pericardic. Prezența unui revărsat pericardic nu este însă o caracteristică obligatorie și ecocardiografia nu este necesară automat tuturor persoanelor cu anorexie; investigațiile sunt stabilite de medic pe baza tabloului clinic.
Realimentarea trebuie făcută în siguranță
Pentru persoana cu anorexie, fiecare masă poate fi însoțită de anxietate intensă. Teama de creștere în greutate, senzația de pierdere a controlului și gândurile rigide despre alimente nu dispar doar pentru că există un risc medical.
Recomandările de tipul „trebuie doar să mănânci” nu surprind complexitatea tulburării. În tratamentul specializat, planul alimentar este stabilit și monitorizat astfel încât aportul nutritiv să fie crescut în condiții de siguranță și să răspundă nevoilor medicale ale persoanei.
În malnutriția severă trebuie luat în calcul și riscul sindromului de realimentare, o complicație metabolică potențial gravă care poate apărea atunci când alimentația este reluată după o perioadă importantă de restricție. Tocmai de aceea, cazurile cu risc ridicat necesită monitorizare medicală și a electroliților.
Recuperarea nutrițională urmărește refacerea funcțiilor organismului și revenirea către o traiectorie sănătoasă pentru persoana respectivă. La adolescenți trebuie luate în calcul și creșterea, maturizarea pubertară și istoricul individual, nu doar atingerea unei valori arbitrare pe cântar.
Revenirea menstruației este un semn bun, dar nu înseamnă că tratamentul s-a încheiat
Menstruația spontană poate reveni după o perioadă de aport energetic adecvat și recuperare nutrițională, însă momentul diferă considerabil de la o persoană la alta.
Revenirea ciclului poate indica o îmbunătățire a funcției endocrine, dar nu demonstrează că toate consecințele anorexiei s-au rezolvat. Persoana poate continua să aibă teamă intensă de alimente, comportamente de control, preocupări legate de greutate sau dificultăți emoționale care necesită tratament.
În același mod, absența temporară a menstruației după ce recuperarea nutrițională a început nu înseamnă automat că tratamentul nu funcționează. Organismul poate avea nevoie de timp pentru restabilirea axei hormonale.
Ce rol are psihoterapia în anorexia nervoasă?
Tratamentul anorexiei este de regulă multidisciplinar și poate implica medic, psiholog clinician, psihoterapeut și profesioniști în nutriție cu competențe adecvate. În cazul copiilor și adolescenților, familia are de obicei un rol important în procesul terapeutic.
Psihoterapia trebuie să valideze faptul că teama de mâncare, creșterea în greutate și pierderea controlului este reală pentru persoana afectată. A minimaliza aceste trăiri sau a încerca să le contrazici prin simplul „bun-simț” poate crește defensivitatea.
Pentru copii și adolescenți cu anorexie, NICE recomandă terapia familială specifică anorexiei, iar în anumite situații pot fi utilizate terapia cognitiv-comportamentală focalizată pe tulburările alimentare sau psihoterapia focalizată pe adolescent. Tipul de intervenție se alege în funcție de vârstă, situație, disponibilitate și preferințe.
Trauma este întotdeauna cauza anorexiei?
Nu. Unele persoane cu tulburări alimentare au trecut prin abuz, neglijare, bullying, pierderi sau alte experiențe traumatice, iar acestea pot fi relevante în tratament. Alte persoane nu au un astfel de istoric.
Anorexia nervoasă este o tulburare complexă în apariția căreia pot contribui vulnerabilitatea genetică, temperamentul, perfecționismul, rigiditatea cognitivă, anxietatea, imaginea corporală, factori sociali și experiențe de viață. Nu este responsabil ca terapeutul să presupună existența unei traume ascunse doar pentru că persoana are o tulburare alimentară.
Discuțiile despre abandon, lipsa valorii personale, singurătate sau experiențele dureroase pot fi importante dacă acestea apar din istoria reală a persoanei. Explorarea trebuie făcută cu delicatețe, fără a sugera amintiri sau explicații care nu au fost raportate.
Ce rol pot avea DBT, Mindfulness și EMDR?
DBT, Mindfulness și EMDR sunt intervenții diferite și nu formează un protocol standard obligatoriu pentru anorexia nervoasă.
DBT și reglarea emoțională
DBT, prescurtarea de la Dialectical Behavior Therapy sau terapia dialectic-comportamentală, include strategii pentru identificarea și reglarea emoțiilor, tolerarea distresului, observarea relației dintre emoții și comportamente și dezvoltarea unor modalități mai eficiente de relaționare.
Unele dintre aceste abilități pot fi utile persoanelor cu tulburări alimentare, mai ales atunci când comportamentele alimentare sunt strâns legate de dificultăți intense de reglare emoțională. DBT nu este însă tratamentul standard unic pentru anorexia nervoasă și nu înlocuiește recuperarea nutrițională sau monitorizarea medicală.
Mindfulness
Mindfulness presupune observarea experienței prezente – senzații, emoții și gânduri – cu mai puțină reacție automată. Practicile de acest tip sunt incluse și în DBT și pot fi utilizate pentru dezvoltarea conștientizării interne.
Pentru unele persoane, mindfulness poate ajuta la observarea anxietății înaintea mesei sau a gândurilor rigide fără a reacționa imediat la ele. Nu trebuie însă prezentată drept metodă care „topește” în mod garantat senzația de strângere din stomac sau face automat posibilă alimentația. Mai multe despre utilizările și limitele acestei abordări sunt prezentate în articolul despre mindfulness și utilizarea sa în intervențiile psihologice.
EMDR
EMDR – desensibilizare și reprocesare prin mișcări oculare – are cele mai solide dovezi pentru tulburarea de stres posttraumatic. Dacă o persoană cu anorexie are și PTSD sau experiențe traumatice relevante clinic, EMDR poate fi inclusă în planul psihoterapeutic de către un profesionist format în metodă.
Nu este însă corect să afirmăm că EMDR „deblochează” în mod necesar trauma care a produs anorexia. Nu toate tulburările alimentare sunt determinate de traumă, iar EMDR nu reprezintă tratamentul de primă alegere pentru anorexie în sine. Ghidul despre indicațiile și limitele terapiei EMDR explică de ce metoda trebuie aleasă în funcție de problema clinică reală.
Tulburările de personalitate și disocierea nu apar la toate persoanele cu anorexie
Unele persoane cu tulburări alimentare pot avea simultan tulburări de personalitate, simptome disociative, depresie, anxietate, tulburare obsesiv-compulsivă sau PTSD. Aceste asocieri pot influența planul de tratament.
Nu este însă corect să presupunem că majoritatea persoanelor cu anorexie au automat o tulburare de personalitate sau o tulburare disociativă. Fiecare condiție trebuie evaluată separat, folosind criterii clinice adecvate.
Unele persoane descriu experiența anorexiei ca pe existența unei „voci” interioare foarte critice sau autoritare care impune reguli despre mâncare și corp. Această metaforă poate fi utilă în psihoterapie, dar nu trebuie confundată automat cu existența unor „părți” disociative sau cu o tulburare disociativă de identitate.
Familia poate ajuta fără să transforme fiecare masă într-o confruntare
Recuperarea poate fi dificilă și pentru familie. Părinții văd riscurile medicale și pot simți nevoia să convingă, să argumenteze sau să supravegheze permanent. Adolescenta poate percepe în schimb fiecare încercare de ajutor drept presiune.
În tratamentul specializat, familia poate învăța cum să sprijine realimentarea și siguranța fără să transforme persoana în „problemă” și fără să interpreteze boala ca pe o manipulare sau lipsă de voință.
Este important ca mesajul să fie orientat spre sănătate, nu spre aspect: preocuparea pentru puls, energie, concentrare, hormoni și oase este mai utilă decât comentariile despre cât de slabă sau „mai bine” arată persoana.
Când anorexia devine o urgență medicală
Tulburările alimentare pot pune viața în pericol. Gravitatea nu trebuie evaluată doar după aspectul exterior sau după BMI.
Este necesară evaluare medicală urgentă dacă apar leșin, confuzie, slăbiciune severă, durere toracică, palpitații importante, dificultăți de respirație, deshidratare, vărsături repetate, incapacitatea de a mânca sau bea, deteriorare rapidă ori alte semne de instabilitate fizică.
De asemenea, dacă există autovătămare severă, intenție suicidară sau un pericol imediat, este necesară intervenție de urgență. În România se apelează 112 sau persoana este dusă la cea mai apropiată unitate medicală de urgență.
Un adolescent cu o tulburare alimentară nu trebuie să ajungă „suficient de slab” pentru a merita tratament. Restricția, scăderea rapidă în greutate, modificările menstruale, exercițiul compulsiv, vărsăturile și preocuparea intensă pentru corp sunt motive suficiente pentru o evaluare, chiar înainte de apariția complicațiilor grave.
Recuperarea înseamnă mai mult decât revenirea menstruației
Revenirea ciclului menstrual poate fi un semn valoros că organismul începe să își restabilească funcțiile, dar recuperarea din anorexie este mai amplă. Ea implică refacerea stării nutriționale, reducerea comportamentelor restrictive și compensatorii, ameliorarea complicațiilor medicale și reconstruirea unei relații mai flexibile cu hrana și propriul corp.
La fel de importantă este recuperarea vieții din jurul alimentației: școala, relațiile, activitățile, autonomia și posibilitatea ca persoana să nu își mai organizeze întreaga zi în jurul caloriilor, greutății și fricii de a mânca.
Amenoreea poate deschide o conversație despre ceea ce se întâmplă în organism, dar nu trebuie să fie singurul motiv pentru a solicita ajutor. Cu cât o tulburare alimentară este evaluată mai devreme, cu atât pot fi abordate mai repede atât consecințele fizice, cât și mecanismele psihologice care o mențin.
Dacă observi restricții alimentare, scădere ponderală, exercițiu fizic compulsiv, modificări ale ciclului menstrual sau o preocupare tot mai intensă pentru mâncare și greutate, este indicată în primul rând o evaluare medicală și, în paralel, evaluarea de specialitate pentru tulburarea alimentară. Pentru componenta psihologică și orientarea către forma adecvată de sprijin, poți programa o ședință cu un psiholog.
Leave a Reply